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2015 年子宫内膜异位症的诊治指南专家解读(第一

时间:2019-04-29 15:03来源:未知 作者:admin 点击:
作者: 郎景和 崔恒 戴毅 华克勤 冷金花 王立杰 郁琦 朱兰 张信美 周应芳 张震宇 段华 子宫内膜异位症(内异症)是常见的妇产科问题之一,是一组综合征、一种慢性病。学者们进行了

  作者: 郎景和 崔恒 戴毅 华克勤 冷金花 王立杰 郁琦 朱兰 张信美 周应芳 张震宇 段华

  子宫内膜异位症(内异症)是常见的妇产科问题之一,是一组综合征、一种慢性病。学者们进行了大量研究,积累了丰富的经验。并分别于2007年和2015年先后发布了“子宫内膜异位症的诊断与治疗规范”(《中华妇产科杂志》2007年第9期)和“子宫内膜异位症的诊治指南”(《中华妇产科杂志》2015年第3期),推动了内异症的规范化诊治。参与2015年“指南”的专家从原来的15位增加到30位,兼顾了各方面的技术发展,特别是在疼痛、包块和不孕的处理上都有新意,也对手术、深部浸润型内异症(DIE)、恶变及术后管理都有深入的阐述。鉴于此,我们又组织了一些专家进行有重点的、细腻化的解读,供同道们参考。

  2015年指南中疼痛治疗原则仅适用于痛经的初次治疗,以药物治疗为主,药物和手术的综合治疗。药物对于疼痛的治疗主要适用于以下对象:(1)无阳性体征;(2)病灶轻微;(3)不愿手术;(4)不伴不孕;(5)手术(前)后;(6)无生育要求。

  2015年指南中提到的经验性药物治疗,应遵循以下原则:(1)高度怀疑内异症;(2)需要尽可能排除其他原因引起的疼痛;(3)做出内异症明确诊断(以腹腔镜)前使用,特别适用于青少年的盆腔疼痛和(或)痛经;(4)按疼痛药物治疗原则进行[包括非甾体类抗炎药、口服避孕药高效孕激素、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)等]。但值得注意的是:(1)药物治疗可能延误内异症的诊断,是DIE的高危因素;(2)药物治疗无效(3~6个月)需及时行腹腔镜检查;(3)药物治疗有效也不能确定是否是内异症。

  2015年指南在药物治疗中增加了有中国特色的中药治疗。事实上,我国的中医中药长期以来在内异症的治疗方面有一定的经验,加入中药治疗更显中国特色。针灸不失为治疗疼痛的一种方法。此外,还需要知情告知及知情选择,因为目前还没有证据支持一种药物优于另一种药物,选择时要多考虑不良反应、费用、喜好及可利用的资源进行个体化治疗。

  手术是内异症相关疼痛的主要治疗方法之一,2015年指南中已明确强调了术前的合理评估问题、对不同类型内异症的手术问题、手术技巧与并发症问题以及术后长期药物管理问题等。这里补充一些细节问题:(1)内异症相关疼痛的患者如未生育应先促其生育,除非是DIE引起性交痛导致性交困难;(2)内异症相关疼痛腹膜型的病灶尽量手术切除病灶;(3)顽固性内异症相关疼痛还可行骶前神经切除术(PSN),但需注意手术风险;(4)除非合并或怀疑有子宫腺肌病以及难治性内异症相关疼痛,一般不切除子宫;(5)内异症相关疼痛手术后应使用防粘连制剂;(6)内异症相关疼痛术后使用左炔诺孕酮宫内缓释系统或复方口服避孕药,以预防内异症相关痛经的复发。

  内异症常见的临床表现为疼痛、盆腔结节及包块、不孕,17%~44%的患者合并盆腔包块(子宫内膜异位囊肿)。2015年指南中内异症的手术指征有:(1)附件囊肿直径≥4 cm;(2)提示合并有其他肿瘤;(3)痛经药物治疗无效;(4)合并不孕且卵巢储备功能良好。若患者以盆腔包块为首要就诊原因,囊肿直径4 cm首先需除外功能性囊肿,可以继续观察,在下1个月经期结束3~5 d复查盆腔超声,也可以服用短效口服避孕药3个月后再复查。若包块缩小或者消失,则说明是生理性囊肿;若经过连续监测,发现包块无变化或增大,考虑腹腔镜手术治疗,不主张进行肿物穿刺或其他实验性治疗。

  痛经也是患者就诊的主要原因,如果痛经严重,已经影响到工作和日常生活,并经过非甾体类抗炎药或短效口服避孕药治疗无效,甚至出现慢性盆腔痛时,可考虑行手术治疗。因痛经而实施手术治疗对术者来说具有较大的挑战性:病灶不确定性、手术技术掌握情况、手术效果难以估测。在没有确切把握时,不主张积极实施手术。建议对于具有挑战性的患者,首先进行患者辅助的疼痛定位诊断(PALM),待明确病情后再实施手术,包括病灶切除、病灶消融、粘连松解、病灶局部及PSN等非常规手术方式,术中注意有无子宫腺肌瘤。手术治疗的彻底性是影响内异症治疗预后的主要因素之一,因此在内异症的手术治疗中要特别强调病灶切除的彻底性,要将肉眼可见的病灶(如:紫蓝色结节、纤维性结节、受损腹膜、血管异常增生区域等“非子宫内膜异位囊肿”病灶)尽可能彻底地切除,无法切除的病灶处用能量器械实施病灶消融,尤其是侵入宫骶韧带、直肠子宫陷凹、直肠表面、输尿管周围、膀胱肌层的病灶,研究表明,内异症复发的主要原因是前次手术不彻底,复发后会使异症侵及更多的器官组织,浸润程度会更深。

  目前为止,针对内异症发生机制所做的基础研究、动物研究和临床研究,还没有确认内异症造成不孕的明确机制,可能与粘连造成解剖学改变和免疫(如腹腔巨噬细胞)等相关。这些研究有很多矛盾之处,例如内异症患者的输卵管大多数是通畅的,不孕并非因为输卵管不通;很多没有输卵管粘连、内异症症状很轻微的患者也会出现不孕。免疫的改变理应发生在所有内异症患者中,但也有一些内异症患者可以自然妊娠。

  目前比较一致的观点是,内异症患者应该积极解决生育问题,这在2015年指南中也有体现。治疗内异症相关性不孕要平衡风险、经济代价及有效性。治疗包括:识别不孕的原因,手术切除异位病灶,枸橼酸氯米芬或促性腺激素促排卵加宫腔内人工授精(IUI),以及体外受精(in vitro fertilization,IVF)。

  过去对内异症是使用美国生育学会的内异症评分标准,该标准与对生育的影响程度关系不明确。内异症生育指数(EFI)除了参照内异症严重程度的评分,更多的引入了病史因素,如年龄、生育史等,还有输卵管功能评估。所以,2015年指南将EFI提到了重要的层次,有生育要求的患者在手术中都要进行EFI评分。选择促进生育的治疗方案要考虑的主要因素包括:EFI、女方的年龄、内异症的期别、其他的不孕因素和患者的意愿等。如果评分很高,患者较年轻,以前曾妊娠过,不孕时间不长,输卵管功能不错,可以有一定的期待治疗,不需特别积极试行IVF。

  1. 通过腹腔镜诊断为微小病变EFI较高的患者:建议切除异位病灶后采用如下的促生育治疗:35岁以下者可监测排卵下自然试孕6 个月。如果未孕,建议行促排卵加IUI。促排卵治疗中,建议3~4个周期的枸橼酸氯米芬作为一线治疗。促性腺激素促排卵或IVF作为二线个月,或直接行促排卵加IUI。促排卵治疗中,建议促性腺激素作为一线治疗,并同时行IUI,仍未孕者尽快实施IVF。2. 对于中重度的内异症患者:建议手术切除异位病灶后直接行促排卵加IUI,也可以试孕3~6个月后行促排卵加IUI,也可以直接进行IVF。3. 如果手术治疗中发现输卵管不通、术中发现难以处理的严重粘连或重度内异症:可以考虑直接行IVF。4. 不建议为不孕再次行手术治疗,因为此种手术不能提高患者的生育能力。5. 腹腔镜手术后采用非IVF的辅助生殖技术者:术后应用GnRH-a是否有益尚存在争议,而拟进行IVF者,应进行2~3个周期的GnRH-a治疗。6. 在行IVF治疗前,有妇科指征时(例如盆腔疼痛或怀疑卵巢恶性肿瘤或存在的子宫内膜异位囊肿可能影响IVF治疗中的取卵步骤),应行手术剔除卵巢子宫内膜异位囊肿,手术中应尽量减少对卵巢的损伤。

  (一)手术指征及手术方式的选择关于卵巢子宫内膜异位囊肿的手术指征,初治患者的囊肿大小是主要的考虑因素,但也应结合患者的年龄、生育的要求和卵巢储备功能状态来综合考虑。DIE与疼痛关系密切,如果疼痛症状药物治疗无效、合并卵巢子宫内膜异位囊肿和(或)不孕、侵犯肠、输尿管等器官致梗阻或功能障碍者应手术。对于复发的内异症,治疗基本遵循初治的原则,但应个体化。

  (二)手术前的评估1. 术前卵巢功能的评估:卵巢子宫内膜异位囊肿患者,尤其是年龄35岁及以上,双侧卵巢囊肿或者是复发的卵巢子宫内膜异位囊肿和不孕患者,术前应评估卵巢功能。必要时术前应请生殖医师会诊,指导进行相关的辅助生殖处理。2. 疼痛的评估以及手术的可能疗效:内异症相关疼痛的原因复杂,手术切除内异症病灶、特别是DIE病灶可有效缓解疼痛症状。但手术难以完全切除内异症病灶,有部分患者术后疼痛不能有效缓解,需要进一步药物治疗。3. DIE,特别是阴道直肠隔内异症患者,术前应行影像学检查如MRI或CT,了解DIE浸润的深度、与肠的关系等,必要时行肠镜检查及活检以除外肠管本身的病变。有明显宫旁深部浸润病灶者,术前要常规检查输尿管、肾盂是否有积水。如果有输尿管肾盂积水,要进一步检查CT尿路造影、肾图等以明确积水的部位、程度及肾功能情况。膀胱内异症,术前要明确病灶的部位以及与输尿管开口的关系,除了影像学评估外,还应进行膀胱镜检查,必要时活检行病理检查。

  (三)手术前的预处理术前应用GnRH-a等药物,不能有效减少内异症术后复发,不能提高术后妊娠率,故一般不建议术前药物治疗。但对病变较重、估计手术困难者,术前可应用GnRH-a 3~6个月,可减少盆腔充血并减小病灶大小,从而一定程度上可减少手术难度,提高手术的安全性。卵巢子宫内膜异位囊肿伴卵巢功能下降者,可考虑GnRH-a治疗并进行囊肿穿刺,无效时可考虑手术。此外,对于怀疑输尿管受累者,可于术前放置患侧双J管,便于术中指示。

  (四)手术的基本操作及注意事项1. 分离粘连恢复解剖。术中要仔细检查盆腔,尤其是后盆腔。卵巢子宫内膜异位囊肿首选囊肿剔除术。合并不孕者可同时进行宫腔镜检查及输卵管通液术。2. DIE的处理比较困难,应由有经验的医师操作。术中首先要分离粘连,看清输尿管走行或者分离输尿管,直肠子宫陷凹粘连者要打开直肠子宫陷凹。根据DIE侵犯的部位进行切除。尽可能切净病灶(如宫骶韧带结节、阴道壁病灶)。输尿管梗阻及积水可能是由于内异症的粘连环压迫或者侵犯造成的,手术可切除粘连环及异位病灶,解除梗阻,并尽可能保留输尿管的血运及输尿管管腔的完整性。如输尿管肌层受累明显或异位病灶已造成输尿管的完全堵塞,则可切除受累的输尿管,再进行输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合。膀胱内异症以施行病灶切除术为主,应特别注意病灶与输尿管开口的关系,术后保持尿管持续开放10~14 d。如果内异症病灶位于膀胱三角区靠近输尿管,可以考虑较为保守的膀胱镜下病灶电切术。手术切除病灶有时会造成输尿管开口的功能受损,术后出现尿液反流甚至膀胱漏。DIE侵犯至结直肠,何种手术为首选目前尚无定论。手术切除彻底时创伤大,并发症多,但术后复发率低;较为保守的手术安全系数较高,但切除不彻底,术后复发率高,需要辅以较长时间的药物治疗。手术方式包括病灶削切术(shaving)、碟形切除(disc excision)及肠段切除加吻合术(segmental excision and re-anastomosis)。如果有肠壁浸润,但无肠狭窄及明显的肠黏膜侵犯时,手术以病灶减灭为宜,尽量保证肠壁的完整性;如果病灶大,造成肠狭窄甚至肠梗阻或者周期性便血时,则可以考虑肠段切除加吻合术。3. 术毕应反复冲洗盆腹腔,减少术后感染及发热机会。内异症手术创面大,术中可以使用止血药物以减少出血,术毕使用防粘连制剂预防粘连。

  选自:郎景和、崔恒、戴毅、华克勤,2015 年子宫内膜异位症的诊治指南专家解读[J],中华妇产科杂志,2017,52(12)。

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